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Selecione o seu tipo de compromisso:*
- 1 opção
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Nome completo do paciente*
Primeiro nome Sobrenome
Data de nascimento
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Idade
Por favor, digite um número de 0 para 100.
Reconhecimento de Paciente Menor
- Ao marcar esta caixa, reconheço que li as informações acima e irei ler todas as Informações para pacientes menores de 18 anos. *
Número de celular
Podemos deixar uma mensagem?
- Sim
- Não
Número de telefone residencial
Endereço de Email Válido
Método preferido de contato:
- E-mail
- Telefone
Endereço residencial
Rua e número Endereço Linha 2 Cidades Estado CEP
Ocupação
Nome de contato de emergência
Relacionamento
Telefone de contato de emergência
Notificação de SMS / Mensagem de Texto

O FCHC (por meio de seu serviço de mensagens de texto de fornecedor seguro) pode contatá-lo por mensagem de texto SMS. Mensagens de texto podem incluir lembretes de compromissos e outras mensagens relacionadas a cuidados. Seu número de telefone nunca será divulgado para terceiros. Para cancelar o recebimento de mensagens de texto SMS, posso responder STOP a qualquer momento ou fornecer um aviso por escrito ao FCHC.
Confirmar TEXTO / SMS / Saída*
- Eu reconheço e entendo que posso OPTAR O recebimento de mensagens de texto SMS, respondendo STOP a qualquer momento ou fornecendo notificação por escrito ao FCHC. *
Digite suas iniciais na caixa para confirmar o aviso acima sobre a opção de não receber mensagens de texto / SMS.

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Página MedAb
Aborto por Medicação - Recebido*
- caixa de seleção 1

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Página ProcAb
Aborto processual - recebido*
- Caixa de seleção 2

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Com base nas informações que você analisou até agora, em que tipo de aborto você está interessado?
- 1 opção
- 2 opção
- 3 opção
- 4 opção
NOTA: Sua resposta acima não o compromete com nenhum tipo específico de procedimento de aborto. Você vai discutir isso mais detalhadamente com membros de nossa equipe que trabalharão com você pessoalmente para avaliar quais opções estão disponíveis para você.

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Divulgação de alternativas, benefícios e riscos
Leia o seguinte e marque a caixa abaixo para indicar que você recebeu essas informações.

Você também pode obter um PDF deste documento aqui. (Inglês / Espanhol)
"alternativas-benefícios-e-riscos-da-atenção ao aborto"
Reconheço o recebimento da Divulgação de Alternativas, Benefícios, Riscos e Efeitos Colaterais.*
- Caixa de seleção 4

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AUTORIZAÇÃO E CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO MÉDICO
Se desejar revisar uma cópia em PDF do formulário de consentimento, você pode encontrá-lo aqui (Inglês/Espanhol).

Por favor, digite suas iniciais nas caixas após cada declaração para indicar consentimento e / ou confirmar o entendimento.
Parte I. Informações Gerais
Como paciente, tenho o direito de receber informações sobre meu estado de saúde e o plano de cuidados médicos a serem prestados pelo Falls Church Healthcare Center (FCHC).
Eu concordo em falar com o Paciente Educador ou médico para revisar minha condição de saúde e os procedimentos e planos de tratamento do Falls Church Healthcare Center (FCHC) para meu tratamento, bem como as alternativas, benefícios, riscos e efeitos colaterais que podem estar associados ao meu cuidados planejados.
Com a gravidez, existem três opções a serem consideradas: aborto, adoção e paternidade. Existem duas maneiras de fazer um aborto: Aborto Medicinal (usando medicamentos) e Aborto Processual (usando aspiração). Discutirei essas opções com a equipe do FCHC.
Posso mudar de ideia a qualquer momento antes de receber o primeiro medicamento antes do procedimento escolhido.
A equipe médica do FCHC pode divulgar a totalidade ou parte do meu prontuário médico 1) para auxiliar no meu cuidado contínuo ou tratamentos, 2) conforme exigido pelo Departamento de Saúde da Virgínia, em conformidade com HIPPA e 3) conforme exigido pela minha seguradora, SE I ' autorizamos o FCHC a cobrar pelos serviços. Posso revogar esta autorização, notificando por escrito o FCHC.
O FCHC (por meio de seu serviço de mensagens de texto de fornecedor seguro) pode entrar em contato comigo por mensagem de texto SMS. Mensagens de texto podem incluir lembretes de compromissos e outras mensagens relacionadas a cuidados. Seu número de telefone nunca será divulgado para terceiros. Para cancelar o recebimento de mensagens de texto SMS, posso responder STOP a qualquer momento ou fornecer um aviso por escrito ao FCHC.
Parte II. Informações sobre cuidados médicos
Eu revisei alternativas, benefícios, riscos e efeitos colaterais que podem estar associados ao meu tratamento planejado, o consentimento de anestesia, instruções de alta e acompanhamento e vídeos disponíveis no portal do paciente do FCHC. Posso revisar essas informações novamente com um Educador de Pacientes do FCHC via telessaúde ou pessoalmente. Posso solicitar e receber cópias dessas informações sobre meus cuidados médicos.
Todos os procedimentos médicos têm riscos conhecidos e desconhecidos. Quer minha gravidez termine em aborto, aborto espontâneo ou parto - os riscos (complicações) são possíveis, embora raros, incluindo os riscos de morte, embora extremamente raros. As complicações da gravidez, incluindo a morte, são maiores no parto do que no aborto induzido.
Vou divulgar todos os medicamentos e drogas que uso ao educador de pacientes ou ao médico. O uso de metadona, metanfetamina, heroína, cocaína e outras drogas pode aumentar os efeitos colaterais da medicação e os riscos da anestesia.
Parte III. Declarações e consentimento
Depois de considerar as alternativas, benefícios, riscos e efeitos colaterais, solicito serviços de aborto.
SE eu me qualificar, solicito ter:
- Aborto procedimental de aspiração (acordado) com anestésico local administrado por um médico licenciado
- Aborto procedimental de aspiração (sono) com sedação intravenosa (IV) administrada por um anestesista licenciado
- Aborto medicamentoso com mifepristone / misoprostol dispensado por um médico licenciado
Outras condições ou condições diferentes que requerem procedimentos ou testes adicionais ou diferentes do planejado podem ser descobertas durante o procedimento. Eu entendo, sempre que possível, essas descobertas serão discutidas comigo. Autorizo a prestação desses serviços para garantir meu bem-estar.
Os medicamentos podem ser administrados para abortar minha gravidez com segurança. Os medicamentos serão identificados e explicados antes da administração.
Ultrassom: Um ultrassom pode ser realizado para assegurar que a gravidez está no útero (não ectópica) e confirmar a idade gestacional. Este ultrassom não determina se a gravidez é saudável nem o sexo. Posso ser avisado se a gravidez for única ou múltipla.
Quero saber se minha gravidez é múltipla.
- Não
- Sim
Controle da dor: anestésico local (lidocaína) ou sedação IV (propofol) está disponível para alívio da dor durante o aborto por aspiração. Os riscos da sedação IV são raros e serão revisados pelo médico anestesista do FCHC. Não vou dirigir um carro, operar máquinas ou tomar decisões importantes até a manhã após receber sedação intravenosa.
Vou divulgar todos os medicamentos e drogas que uso ao educador de pacientes ou ao médico. O uso de metadona, metanfetamina, heroína, cocaína e outras drogas pode aumentar os efeitos colaterais da medicação e os riscos da anestesia.
Laboratório: Autorizo os testes necessários que podem incluir a tipagem de Rh.
Concordo com a administração de imunoglobulina Rh (Rhogam) se meu tipo sanguíneo for Rh negativo ou se puder assinar um formulário de recusa. Eu entendo que há uma cobrança pelo Rhogam.
De acordo com a prática médica habitual, o FCHC descartará e / ou poderá testar qualquer tecido removido durante o procedimento.
O Diretor Médico do FCHC, Daniel Noonan, MD e / ou outros médicos e assistentes médicos do FCHC podem fornecer meus cuidados médicos, tratamentos e procedimentos solicitados. O FCHC é um estabelecimento de ensino, portanto, entendo que os médicos residentes, estudantes de medicina, externos clínicos e / ou Doulas, irão observar e / ou participar dos meus cuidados sob a direção e supervisão do Médico do FCHC.
Posso retirar meu consentimento a qualquer momento antes de receber o primeiro medicamento antes do procedimento escolhido.
Ligarei para FCHC em 703-532-2500 (número diurno) para perguntas não respondidas, preocupações ou se eu tiver um problema médico, ou o número de telefone fora do expediente (410-631-1600) para questões médicas urgentes.
Se eu buscar tratamento de emergência ou atendimento contínuo em outro lugar, entendo que o custo ou taxas podem ser de minha responsabilidade (se não forem cobertos pelo seguro).
Nenhum médico licenciado tem ou pode fazer qualquer promessa ou garantia em relação aos resultados finais do atendimento médico ou do aborto.
Tenho informações suficientes para dar meu consentimento informado para tratamento e cuidados médicos. Todas as minhas perguntas foram respondidas de forma satisfatória.
Minhas iniciais em cada espaço em branco indicam que li (ou li para mim), compreendo e concordo com cada afirmação rubricada.
Minha assinatura indica que autorizo e autorizo o FCHC a fornecer os cuidados, procedimentos e tratamentos solicitados ou indicados acima.

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Você selecionou uma preferência para o aborto procedimental. Por favor, leia o seguinte formulário de consentimento de anestesia e marque a caixa de confirmação do recebimento deste formulário. Você também pode baixar este formulário localmente Aqui.
Você indicou que não tem certeza sobre o tipo de atendimento ao abortamento neste momento. Tudo bem! Por favor, leia o seguinte formulário de consentimento de anestesia - no caso de você escolher um aborto procedimental - e marque a caixa de confirmação do recebimento deste formulário. Você também pode baixar este formulário localmente Aqui.
ANESTESIA E FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO DE SEDAÇÃO
Ao marcar esta caixa, reconheço o recebimento e a revisão do formulário de consentimento de anestesia que será assinado durante minha consulta pessoal.*
- Caixa de seleção 5

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Cuidados posteriores
MVIP
LVIP
Indeciso
Ao marcar esta caixa, reconheço o recebimento e a revisão das instruções de cuidados pós-aborto. Terei a oportunidade de revisar isso com um educador de pacientes.*
- Caixa de seleção 6

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Formulário de Autorização de Seguro
O seguro será usado para alguns ou todos os pagamentos de seus cuidados com o aborto?
- Sim
- Não
Consentimento - Seguro*
Ao marcar esta caixa, reconheço que li, compreendo e concordo com este Acordo de Participação e Autorização*

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PRÁTICAS DE PRIVACIDADE DA HIPAA:
RESUMO DOS DIREITOS E RESPONSABILIDADES DO PACIENTE
➢ Suas informações médicas estão protegidas. Será mantido em sigilo e somente será usado ou divulgado para tratamentos que garantam o seu cuidado e bem-estar.
➢ Podemos deixar mensagens para você sobre seus cuidados médicos ou próxima consulta conosco via correio de voz ou mensagem de texto, a menos que indicado de outra forma.
➢ Forneceremos as informações adequadas e necessárias às seguradoras e / ou financeiras, se necessário.
➢ Você tem o direito de acessar e obter cópias de seus registros de informações de saúde, incluindo a autorização de alteração a quem as informações médicas podem ser liberadas.
➢ Se você acredita que seus direitos de privacidade foram violados, você pode registrar uma reclamação. Registrar uma reclamação não infringirá seus direitos de privacidade ou atendimento ao paciente. Nenhuma ação será tomada contra você por registrar uma reclamação.
➢ Este é um resumo de suas práticas de privacidade. O texto completo está disponível para você hoje em papel ou online em: Fallschurchhealthcare.com/privacy-policy.
HIPAA
- Ao marcar esta caixa, reconheço que li este resumo dos meus direitos de privacidade. Eu entendo meus direitos e responsabilidades, bem como as práticas de privacidade do Falls Church Healthcare Center. Eu entendo que o texto completo dos direitos dos pacientes do FCHC está disponível para mim em: Fallschurchhealthcare.com/privacy-policy ou por solicitação na recepção. *
Língua
Em que idioma você prefere que seus formulários sejam impressos?
- Inglês
- Espanhol
Assinatura e Data
Confirme que você reconhece todas as informações acima fornecendo sua assinatura (que você pode desenhar com o dedo ou o mouse) e a data de hoje.
Vocês precisarão tenha a oportunidade de revisar esses formulários e sua assinatura em sua consulta pessoal.
Assinatura
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Data de hoje
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CAPTCHA
Pode levar até 1 minuto quando você envia o formulário antes de receber uma mensagem de confirmação. Há muitas informações para processar! Seja paciente e não clique em Enviar mais de uma vez. Obrigado!

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TESTE - Formulários de Patinação

Notificação de SMS / Mensagem de Texto

Histórico médico

História contraceptiva

Inicie

Informação Demográfica do Paciente

Divulgação de alternativas, benefícios e riscos

AUTORIZAÇÃO E CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO MÉDICO

Por favor, digite suas iniciais nas caixas após cada declaração para indicar consentimento e / ou confirmar o entendimento.

Parte I. Informações Gerais

Parte II. Informações sobre cuidados médicos

Parte III. Declarações e consentimento

ANESTESIA E FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO DE SEDAÇÃO

Cuidados posteriores

Formulário de Autorização de Seguro

PRÁTICAS DE PRIVACIDADE DA HIPAA:

RESUMO DOS DIREITOS E RESPONSABILIDADES DO PACIENTE

Língua

Assinatura e Data

Quebra de seção

Temos consultas para a manhã de sábado, 4 de maio, para procedimentos de sono até 12h6d e abortos medicamentosos até 10h6d. Preencha um marcação de um compromisso !

Tenemos citações para o procedimento e as pastilhas de 4 de maio. Conclua um solicitação de citação.